PROLASSO GENITALE DISCESA O SLITTAMENTO DI UTERO VESCICA RETTO

PROLASSO GENITALE, voce che deriva dal latino e che significa discesa o slittamento di utero, vescica, retto, tasche peritoneali e pareti vaginali, attraverso l'apertura genitale e, in definitiva, la loro fuoriuscita all'esterno. È paragonabile ad un'ernia che termina con l'apparizione di una tumescenza a livello della vulva. Si considerano quattro tipi di prolasso: prolasso della parete vaginale anteriore con discesa della vescica; prolasso della parete vaginale posteriore con estroflessione del retto; prolasso uterino di 1°, 2' e 3 grado; prolasso o ernia della tasca del Douglas (enterocele). Ovviamente si possono verificare diverse combinazioni di questi 4 tipi di prolasso in casi individuali. In ordine di frequenza si annoverano il cistocele con prolasso uterino, il cistocele con rettocele e da ultimo il rettocele. Il prolasso uterino può essere di 3 gradi; primo grado: il collo uterino arriva sino all'ingresso vulvare; secondo grado: il collo dell'utero fuoriesce al di fuori della vulva; terzo grado: tutto l'utero (corpo e collo) è al di fuori della vulva, con la vagina completamente arrovesciata. L'eziopatogenesi riconosce come causa principale del prolasso genitale la debolezza del piano pelvico e dei legamenti cardinali, conseguente a lacerazioni o distensioni eccessive in corso di parto, anche se il prolasso può capitare in donne che non hanno mai avuto gravidanze. Clinicamente il prolasso è più frequente in menopausa, quando la debolezza e l'atrofia delle strutture di sostegno occorrono simultaneamente con le modificazioni atrofiche di tutti i rimanenti organi pelvici. Molto frequentemente il prolasso colpisce donne multipare che hanno sopportato travagli di parto lunghi, laboriosi, con feti molto grossi, e che sono finiti con applicazione di forcipe. Le strutture lese che con l'ano, la fascia pelvica, i legamenti cardinali ed utero-sacrali e il legamento triangolare. Giocano anche fattori costituzionali di debolezza muscolo-fasciale; l'aumento smodato di peso e di volume, la subinvoluzione dell'utero puerperale, che tende ad allargare l'apertura del pavimento pelvico; l'aumento della pressione endoaddominale per colpi di tosse, stipsi e lavori faticosi, specie nel primo puerperio, quando il pavimento pelvico non si è ancora consolidato; ecc. Il prolasso uterino può essere coincidente o secondario rispetto al prolasso delle pareti vaginali, oppure primitivo. L'enterocele non è propriamente una forma di prolasso: è, infatti, una protrusione erniaria dello sfondato del Douglas, contenente anse intestinali ed omento, attraverso il fornice vaginale posteriore; può insorgere anche con l'utero in posizione normale. I sintomi del prolasso genitale sono molto variabili e dipendono dal tipo e dall'entità del prolasso. TI sintomo più comune di cui la paziente si lagna è di una massa o di qualcosa che sta scendendo. Il prolasso provoca molestia, astenia, senso di peso doloroso e mal di schiena che, lievi al mattino, peggiorano con il passare del tempo, esasperati dalla stazione eretta e dal lavoro faticoso. Frequenti sono i sintomi urinari, specie se esiste cistocele: pollachiuria, incontinenza urinaria da sforzo (legata alla discesa del collo vescicale) e cistiti. Quando cervice e pareti vaginali fuoriescono dalla vulv;l, si fissùrano, si piagano e sanguinano. La diagnosi di prolasso raramente presenta difficoltà. La terapia può essere palliativa ( applicazione di pessari ) o curativa (operativa). Ovviamente è preferibile la seconda soluzione. L'applicazione del pessario può essere accettata nei seguenti casi: nei primi 5 mesi di gravidanza, se il prolasso è molto grave; in giovani donne con modesto prolasso che desiderino una gravidanza in un futuro molto prossimo; come terapia palliativa temporanea in pazienti che siano costrette a posporre l'operazione per validi motivi; in pazienti che non possono sopportare l'intervento per eccessivo rischio operatorio (cardiopatiche scompensate, cirrotiche, ecc.). P doveroso ricordare che i pessari sono ospiti utili ma sgradevoli: devono essere rimossi alla notte e rimessi al mattino, richiedono disinfezioni vaginali frequenti, provocano vaginiti e ulcere da decubito, se ne deve sospendere l'applicazione almeno una settimana al mese e, da ultimo, fanno sì che la vagina si allarghi progressivamente, in modo che quanto più la donna invecchia, di tanto più grandi misure vengono richiesti i pessari. La terapia chirurgica prevede operazioni per via addominale e per via vaginale; la scelta varia a seconda dell'età della paziente (possibilità di avere figli) , di eventuali insuccessi operatori precedenti, del grado del prolasso, della presenza o meno di incontinenza urinaria, ecc.